见树木 也见森林 复视是眼科的一个常见症状,指的是患者看东西有重影,一个东西看成两个东西。如果一只眼看东西就有重影称为单眼复视;如果一眼看东西没有复视,两只眼一起看东西时才有复视,则称为双眼复视。临床上双眼复视较单眼复视多见。单眼复视多见于屈光不正、白内障等屈光间质混浊、双瞳孔或虹膜根切口过大等情况,一般与眼肌运动和麻痹无关,而双眼复视则主要由眼肌运动不平衡引起,而眼肌运动不平衡可能是眼肌自身的问题,也可能是支配眼肌的神经出了问题,可能是一只眼的眼肌或支配眼肌的神经有问题,也可能是两只眼的眼肌或支配眼肌的神经同时有问题,总之只要是双眼的眼球位置或运动不协调或不平衡,复视就会产生。一只眼有六条眼外肌,任何一条眼外肌出现问题都有可能引起双眼眼球运动的不平衡而导致复视,就眼肌而言,引起眼肌自身问题的常见原因有外伤、手术损伤、甲状腺相关性眼病、炎性假瘤、斜视手术后、球后球旁注射后、寄生虫、转移癌等等;引起支配眼肌的神经问题的常见原因有外伤、手术损伤(包括眼科手术和颅脑手术)、糖尿病、鼻咽癌、颅脑疾病等等。患者主诉复视,医生一定要努力去查明原因,如果明确是眼科的问题,自己就可处理,如果不能明确是眼科问题所致,则不应随便放弃或敷衍病人,一定要做进一步检查以查明病因,至少要随访,告诉病人复查,否则可能会漏诊,耽误治疗。因为复视可能是其它学科的疾病所致,而眼科医生对颅脑等其它脏器的疾病可能不熟悉,在第一时间可能不能作出正确的诊断,但在排除了眼科疾患后,有义务和敏感性建议病人就诊其它科室;如果是建议病人随访,一定要嘱咐病人,如果症状不缓解或甚至加重就及时来就诊。最近,我遇到一例类似病例,给我留下较深印象,在此向大家作一报告,分享这一病例的临床经验。患者是一23岁的青年男性,写字楼的白领,体型稍胖,平素体健,工作时间大部分在电脑前,2005年1月出现间隙性头痛,常在劳累后出现,为整个头皮跳痛,每次持续5-6秒,可自行缓解,症状不重,多能忍受,不影响工作,患者未予重视。春节休息后症状未消失,患者遂于2月下旬来我院神经内科就诊,初步诊断为“血管性头痛”,予静脉用“血塞通、健脑灵”,口服“双氢麦角碱”,治疗后病情未见好转,又找中医服中药10余剂后头痛较前减轻,部位主要以枕部为主,仍是间隙性发作,但发作时限较前延长。3月9日患者在上班长时间用电脑后出现双眼复视,视力无明显减退,单眼视物正常,症状在休息后缓解。患者于次日到华山医院神经科就诊,行颅脑CT检查未发现异常,予对症处理后症状未缓解,仍时有头痛和双眼复视。4月初患者经人介绍到我处就诊,我给他做了比较详细的眼科检查,除了左眼外展轻微受限外,其它未见异常,视力、眼底、眼压、视野和眼部超声均正常,我当时的考虑是,基本排除眼科疾病,觉得患者的复视可能是其它全身疾病所致,所以我对病人说:你目前眼睛没什么大问题,但双眼复视时轻时重已有一个月,肯定有问题,但可能不是眼睛的毛病,而可能是其它疾病造成,虽然现在不能明确诊断,但你不要忽视,要进一步检查。由于已做过颅脑CT检查,我就建议病人马上抽血查血糖、FT3、FT4和TSH,去耳鼻喉科门诊检查以排除鼻咽癌,并反复嘱咐他如有视力下降和其它症状时,让他立即来复诊。一周后病人又来找我,给我出示的检查报告都正常,也排除了鼻咽癌的可能,但主诉头痛、复视加重,并出现发热,已有两天,我立即给他测了体温,为38.2℃,当时我第一反应是颅内有问题,可能是肿瘤,由于我自己是搞眼眶肿瘤的,就先考虑是肿瘤。于是我就建议病人去做头颅MRI,并请神经内科医生会诊。内科查血常规等正常,予抗生素治疗无效,随后收入院以进一步诊治,入院后的第一项检查就明确了诊断,在腰穿的脑脊液中查见了新生隐球菌,计数为4个/mm3,乳胶凝集为1:2560,诊断为“隐球菌性脑膜炎”。此后的两个月时间,在神经内科和皮肤科的通力协作和共同努力下(主要治疗为静脉滴氟康唑,鞘内注射两性霉素B),患者的病情得以有效控制并最终治愈,患者及其家属对我们的诊治水平和最终结果都比较满意。虽然我们眼科在该患者的治疗过程中没起什么作用,但在疾病的诊断上还是给予病人关键性的建议,为病人的治疗争取了宝贵的时间。同时进一步使我认识到,眼科医生一定要具备大局观,在诊治眼病的时候要有全局整体概念,尤其是在不能用眼科疾病完全解释病人症状或体征时,一定不能忘了可能存在的颅脑等重要脏器的疾患,建议病人到相关科室进行进一步的检查。我们眼科医师没有其它科疾病的诊治经验,但我们要有帮助病人发现非眼科疾病的意识和敏感性,有时候,医生的一点知识和责任就能救治病人的一条生命。医生的责任和荣誉同在!回过头来再分析这个病例,患者的复视应该是隐球菌性脑膜炎病变波及颅内左侧外展神经所致,其它症状也都是脑膜炎引起,病情并不复杂,只是此病不常见,临床症状无特征性,诊断有些困难,眼科医生也不会往颅内炎症方面去想,我当时首先想到的也是肿瘤,可能是受自己搞眼眶肿瘤的影响,而在城市,就眼科本身而言,严重的感染性疾病并不多见,可能对此的敏感性不够。但问题不在于眼科医生能否作出最后的正确诊断,关键是眼科医生要知道,颅内的许多疾患,如外伤、肿瘤、炎症和血管畸形等,只要病变累及到外展神经,就可引起眼肌运动障碍和复视,同样,如果这些疾患累及到其它与眼相关的颅神经(如第2、3、4、5对颅神经),就会引起相应的眼部症状和体征。本病例如果没有得以及时诊断,如果病情进一步发展,病变可能除了波及脑膜,还会累及海绵窦、脑实质而引起更多的眼部症状和体征。当病变引起颅内高压时,也相应的会引起视盘水肿,视力下降等情况。另外,头颅CT检查阴性并不能排除颅内疾患,如果高度怀疑颅内问题,应该再做MRI检查。本例的MRI检查就曾提示有交通性脑积水,为诊断和病情进展的评价提供了重要信息。当然,MRI检查并非万能,我们不能过分依赖,要有针对性,因为MRI检查对软组织病变的显示要优于CT,而CT对骨性病变等要明显优于MRI。总之,我们从这个病例中获得如下经验:1. 隐球菌性脑膜炎可引起复视。2. 不能用眼部疾病来解释的双眼复视必须进一步检查以明确病因。3. MRI检查对颅脑感染性疾病的诊断有价值。眼球及其附属器与大脑关系密切,重视局部,同时重视整体,是眼科医生应该具备的职业概念。医者以治病救人为己任,应倾其能,尽其职!
对于远视眼来讲,外界的物体聚焦成像在视网膜后,为了要看清楚必须要调节,以获得更清晰的视力,而调节总伴随着辐凑,病人使用了过多的调节必然有发过多的辐凑使眼睛向内聚,从而引起内斜视,我们称之为调节性内斜视。 特别是在中高度远视眼中,这种类型十分常见,这些病人如果将远视矫正,使其调节减少,辐凑也相应减弱,内斜视也能矫正,和远视眼相反对于近视眼来讲外界的物体聚焦在视网膜前,为了看清楚,必须少用调节或者不用调节相应也减少辐凑,使两眼内聚的力量减弱,眼睛就向外偏斜形成外斜视。 还有一种情况如果一眼近视度数较高,而另一眼视力好,双眼看到的物像不一样产生融合矛盾,大脑就会抑制视力较差的一眼,久而久之视力较差的一眼,由于长期废用而发生外斜视。
阿托品眼膏使用小贴士:儿童和青少年配镜“散瞳验光”是非常必要的。这是验出孩子眼睛真正度数的必须方法。但因为阿托品的副作用比较大,在此提醒各位爸爸妈妈。按照正确定方法使用阿托品很重要哦!!!阿托品眼膏正
先天性眼球震颤症状和体征:1、最突出的临床特点为:发病早,眼球不自主的持续跳动或摆动。2、弱视:弱视在先天性眼震病人中是普遍的,而且多是双眼性的,比较严重,若无斜视或屈光不正等合并症时,其两眼弱视程度大多相近。先天性眼震病人的视觉功能,除视力表视力减低外,对于图形和运动的敏感性亦降低。但色觉一般都正常。3、异常头位:先天性眼震有异常头位者占66.2%,常表现为面部转向某一侧,、下颌上抬或内收或者头向某侧肩倾斜。4、头部晃动:有些先天性眼震的患者还会不自主的晃动头部。二、诊断区分先天眼震或非先天眼震,必须有明确的诊断标准。根据现有诊断技术,一般规定有如下标准。1.发病早,自幼即出现眼球震颤。2.无晃视感:即视物无晃动感,即使眼震相当严重,视物亦无晃动感。3.眼球转动无障碍:运动无受限情况。4.无平衡失调和眩晕等中枢神经系统疾患和前庭功能障碍症状。三、治疗1.非手术疗法先天眼震的药物治疗,在临床上尚未被广泛或正式采用。主要的非手术疗法有:(1)配戴屈光矫正眼镜并进行弱视训练,以提高视力;(2)配戴三棱镜,消除异常头位。2.手术治疗先天性眼震的手术方式主要有两种类型:(1)中间带移位术,适合有异常头位的患者。手术后不仅可消除异常头位,明显改善外观,而且可以提高患者在正前方的视力;(2)对于没有异常头位的先天性眼震患者,可施行眼外肌本体感受器切除术,以减轻眼震,增强患者固视能力,从而帮助提高视力。本文系布娟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
临床上对于12岁以下的儿童验光,要进行散瞳。儿童散瞳后出现畏光,视物模糊的症状,这引起了不少家长担心,以为散瞳药对孩子的眼睛有害,纷纷跑来询问,甚至有的人要求不散瞳验光。 儿童为什么要散瞳验光呢?其目的有两个:第一,儿童期调节,辐辏功能较强,特别是有屈光不正的儿童,如不散瞳,可隐藏一部分调节,影响验光的准确性。第二,散瞳后可很好的检查眼底,特别是较小不合作的儿童,便于观察眼底有无器质性病变。 儿童散瞳验光对眼睛有害吗?实际上是无害的。儿童散瞳后出现的畏光,视物不清是由于药物作用的结果。验光时常用的散瞳物是阿托品、托吡卡胺,它们均能阻断胆碱能神经对虹膜括约肌和睫状肌的兴奋作用,而使瞳孔扩大和睫状肌麻痹。由于虹膜括约肌麻痹,瞳孔开大,不能控制进入眼内光线量,所以引起畏光现象。另外,睫状肌麻痹,看近的东西时,不能使用调节,出现视近物模糊的现象。这些现象是在散瞳药的作用下出现的,一旦药物的作用减弱,这些症状也就随之消失。阿托品一般20天左右瞳孔恢复正常,托吡卡胺约5—10小时瞳孔恢复正常。家长同志们,当您们了解了以上情况后,就不必为孩子的散瞳验光而担心了。
高度近视指的是近视度数大于600度、伴有眼轴延长、眼底视网膜和脉络膜萎缩性等退行性病变为主要特点的屈光不正。高度近视其特点为眼轴进行性延长,近视度数逐年加深,球后段扩张,伴视网膜脉络膜退行性变,严重影
中医学认为热敷具有疏通经络、宣畅气血、散瘀消肿止痛的功效;现代西医学认为热敷的主要目的是使血管扩张,促进炎症吸收,减轻疼痛,促进局部血液循环,促进瘀血的吸收消散,增加局部营养。家庭热敷主要用于角膜炎、
临床特点间歇性外斜视是儿童斜视常见的斜视类型表现为 1,怕光,阳光下眯一只眼 2,走神,紧张是发现一只眼向外漂移,提醒后可回正 3,会聚能力差,很多患者反映自己不会对眼 4,部分患者保持正位视物时一部分患者会看不清,反而一眼偏斜时清楚。 5,常见看近时可以正位,看远时斜视频发 6,偶尔发现视物重影。 7,部分患者不自知,检查或朋友提醒时发现。 保守治疗保守治疗对于防止恶化起到了一定作用包括: 1,双眼聚合融像训练(集合训练) 2,负镜片过矫正配镜治疗 3,遮盖治疗(每日1-2小时遮盖主视眼,提高大脑对主斜眼的控制力) 4,三棱镜治疗(目前少用) 手术治疗1:时机:如果有视力影响的风险可以在治疗弱视后尽早手术,但往往这个类型的斜视没有视力发育的风险,需要观察 2:患者斜视发生频率,有没增多到一天中超过一半时间。 3:斜视的量有没增大到超高20棱镜度 4:双眼的视觉功能有没有逐渐下降,存在影响双眼立体视功能,融合发散功能,同视机功能的风险 5:心理上有没有因为斜视造成很大心理压力,看人时不敢直视,拍照时担心影响外观。 6:控制正位是否动用调节导致视物不清 手术方法一般普通型间歇性外斜常选择单眼一退一截手术,外展过强和集合不足的患者会选择双眼对称手术。外斜量较大者会选择双眼三条或四条水平肌肉的手术 预后一般术后效果良好,可以很好的保持或恢复患者的双眼视功能。眼位正位。术后一周,伤口愈合,一个月一般外观恢复自然。上述手术指征项目均恢复。 但是由于间歇外斜患者融合功能异常很大一部分患者出现远期回退倾向。这些病人可以在再次满足手术指征时二次手术。为了维持术后效果,需要患者坚持双眼的视觉功能训练。维持术后效果。 本文系唐琰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
正常眼压的范围是10-21mmHg。眼压高于21mmHg可以导致青光眼。有一部分人眼压高于21mmHg,长期临床观察并没有发生青光眼视神经损害和视野缺损,这种情况称为高眼压症。高眼压症包含了一部分早期青光眼患者。有资料显示,高眼压症给予降眼压药物治疗,10年后发生青光眼者为5%,不治疗10年后发生青光眼者为10%。临床上对于高眼压症我们都要做青光眼排除检查,包括视野、光学相干断层扫描(OCT),眼底照相,检测眼压必要时住院做24小时眼压,测角膜厚度等。如果在做了上述检查没有确定青光眼诊断,一般要求患者定期到医院复查,追踪观察3-5年,个别患者需要观察10年。对于成年人高眼压症,如果眼压大于等于25mmHg,角膜厚度小于550UM,建议给予局部降眼压眼药水治疗。对于年龄小于18岁的高眼压症,由于眼球发育尚未稳定,眼压波动可能较大,是否药物治疗要根据个人情况而定,但一定要长期追踪随访。本文系卢艳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
小儿眼科不同于成人之处在于儿童的一个不断发育变化的过程,孩子的眼睛身体发育适应环境的过程中会发生变化。这些变化导致了家长的困惑。导致医生所说的话和家长所说的话总是不在一个频道上。经常会出现这样的对话:一:医生:“孩子是远视眼,超出了生理远视的范围,导致轻度弱视,需要配镜治疗,视力会逐渐发育正常。”家长:“好的回家我不让他看电视了。弱视,这个病怎么办,我要找最好的专家治疗他。”(其实远视性弱视,是因为在孩子发育过程中没有充分的机会看清东西导致的,戴镜让孩子有机会看清东西后,进行适当的训练,孩子的弱视会渐渐痊愈。不让孩子看电视是没有必要的。找最好的专家也是有点夸张的说法)二:医生:“孩子是近视眼,已经400度了,需要戴眼镜。“家长:”眼镜不能带,会变形的,眼镜越带度数越高。”(其实对于400度近视的孩子,意味着他们在25cm以内的物体能清晰看清,在这个距离以外会越远越模糊,孩子这样的视觉质量,对视觉发育非常不利,模糊更会刺激近视的发展。孩子近视的视觉质量不好,对生活造成诸多不便。需要戴镜。相对看不清,眼睛变形谁轻谁重呢?另外,眼睛变形并不是戴镜引起的,近视度数增高,是由于眼球整体拉长导致,所以视觉上近视度数越高,眼睛越突出。另外,戴眼镜时间长了,会有鼻子部位的压痕,加上眼球转动少,会给人眼睛变形的错觉。其实摘掉眼镜后就会恢复的。不能恢复的眼球拉长也不是眼镜的错。)三:医生:“您的孩子有散光,三百度,最好给孩子配眼镜,为他提供更好的视觉质量利于眼睛视力的发育”家长:“都是看电视看的,我回家不让他看电视就好了”(散光的形成跟眼球在胚胎期的发育有很大关系,很多孩子的散光是角膜表面屈光的不对称造成的,也有晶体的屈光不对称可能,但这些因素不是因为孩子看电视过多造成的往往是天生的。一部分孩子散光很大,同时眼睛的晶体调节能力很差,所以散光对视力影响很大。在面对散光的问题上,我们通常会通过配镜提高孩子的视力和视觉质量,结合视觉训练提高孩子对模糊像的耐受能力提高不戴镜的视力)四:家长:“人家都说散瞳对眼睛有害,一年不能超过两次”,”人家说不能戴眼镜,中医按摩就可以治疗远视,我朋友就好了。”(人家说的散瞳对眼睛有害是人家的理解不是医生的理解,所谓的那些除了散瞳为了放松调节力准确验光外出现的怕光,看近不清楚的问题都是散瞳所谓的副作用。但是这些所谓的副作用都是可以较快恢复的。目前散瞳的观念得到了更新。不会所有的孩子上来就散瞳。也会一味选择慢效的散瞳药,对于12岁以内的宝贝,更多的会选择2-3天失效的散瞳药来验光,并不会给宝贝带来家长担心的伤害,一年内不超过两次就更是家长的想象了,现在为了控制近视有一部分孩子我们甚至选择了每日点低浓度散瞳药的方法。所谓中医按摩对远视眼的效果,我没有太多的发言权。但是所谓远视按摩能治好,我只能呵呵了。远视眼渐渐好转是视觉发育的自然规律。面对自然会好转的弱视和远视,家长却把他们归功于按摩,西医大夫没话可说了。)这样的对话在门诊经常会有,医生要花大量的时间为家长解释什么是近视,什么是散光,什么是远视,什么是弱视,消除家长的顾虑和误区。病人总是相信人家说的,其实如果不是成了小儿眼科医生,我也许也会迷茫的寻找百度,询问朋友,寻找人家的答案。但是,希望有病人,能够认真的听一听医生的话,让我们从科学的角度理解孩子的视觉发育。这时候你才能理解。医生和病人之间有多深的一个误区。科普,这个问题需要我们做的工作太多了。首先让我们来看一看儿童的眼球发育过程:看看孩子的视力是怎样满满的提高,随着孩子的眼睛如何像他们的身体一样慢慢长大,看看眼球这个小小的球体在长大过程中会有怎样的变化。我们经常会把眼球的结构比喻成一个吹气球的过程,孩子的眼睛在不断长大过程中,也像气球一样随着变大,弧度,厚度,直径都会发生变化。这就是我们的眼睛适应我们所面临的环境而发育的一个机会。我们的眼睛必然会向这他生活的环境进展和变化。儿童的眼睛在胚胎时期就开始发育了,但是到宝宝出生的时候视觉仍然没有完成,黄斑的发育成熟要到宝贝四个月以后。新生宝贝的视力只有0.02-0.05。这时候我们的宝贝个头小小的,眼睛也很娇嫩,眼睛的形状也是小小的。小宝贝慢慢的长大了,开始学会抬头,学会独坐,这个阶段,我们的宝贝的视力有很大的进步,发展到0.1-0.2,到了1-2岁,小宝贝还是踉踉跄跄到处跑的时候,随着宝贝运动能力,活动范围的扩展,宝贝的视力也发展到了0.2-0.3。3岁的宝贝们要上幼儿园了,很多幼儿园和妇幼保健院开始了给宝贝的第一次查视力,这个阶段的宝贝的视力已经到了0.4-0.6的水平了。从宝贝4-6岁开始,他们的身体智力快速发育的同时,眼睛的精细辨别能力开始提高到接近成人的水平,一般达到0.6-0.8,约有一半左右孩子能达到1.0的视力了。到了7-8岁的年龄段,我们的宝贝开始发展到接近1.0的视力,或更好的视力。除了视力的发育,眼球会有怎样的变化呢?其实最直观的就是眼球会不断的长大。长多大呢?我们通常用眼轴来表示眼睛的大小。什么是眼轴呢,很多家长觉得那个就是两个眼睛之间的距离。错错错,是每只眼睛的角膜,也就是屈光的前表面到黄斑之间的距离。也就是整个视觉通路的长度,简单理解就是眼睛的直径,会随着身高长高不断的发育。什么时候停止呢?看看我们的身高,也许你就会有所推理了。初生宝贝的眼轴是16.5-17.5mm,到了一岁左右变长平均21mm,3岁左右增长到22mm,以后的几年12岁以前基本上以平均每年0.3-0.4mm左右的速度增长,12岁以后增长速度开始减慢,每年平均0 .2mm左右的速度增长。(这是眼轴增长的范围,实则随原来的屈光度数,父母近视程度,角膜曲率,环境因素等影响,眼轴增长速度也有不同。),最终到了接近成人的水平是眼轴的大小约为平均23.5-24mm。一般来说眼球越小,我们的眼镜越成远视状态,越大,越呈现远视下降的状态,当眼轴的大小增长到远视抵消的时候。我们称他为正视眼。眼轴进一步拉长,我们的眼睛就呈现了眼睛完全放松时,平行光线进入眼内,聚焦在视网膜前的现象,我们称它为近视眼。儿童的远视储备(生理性)大概的规律是:4-5岁:+2.00D-+2.25D,6-7岁:+1.75D-+2.00D,8岁:+1.50D,9岁:+1.25D,10岁:+1.00D,11岁+0.75D,12岁+0.50D。这是我们希望的规律,然而现在大多数的孩子远视下降时间大大提前了,速度,大大的加快了。另外也有人说眼轴长就一定意味近视眼嘛?不是的。是不是近视虽然和眼轴长短有很大关系,然后与角膜的曲率也有很大的关系。角膜曲率就是角膜偏折光线入眼的能力。对于角膜曲率大的儿童,需要更短的眼轴才能不近视。也就是说,相同的眼轴长度,不同的角膜曲率会有不同的结果。角膜曲率是怎么来的呢?这个就是基本上是天生的了。一般三岁左右,角膜曲率就趋于稳定,一生中不再有很大变化,虽然角膜散光会略有下降的趋势。人的角膜曲率变异很大,临床上39D-46D的角膜曲率都比较常见,这两个之间就相差了700度,所以我们分析一个孩子是不是会近视,除了看眼轴外,和角膜曲率是否匹配也是我们必须要关注的问题之所在。了解了,眼睛发育的规律我们得到这样一个结论:1,孩子的眼睛在适应环境过程中不断长大,向远视度数下降,近视度数增加的方向发展。我们需要更好的保护眼睛预防近视。然而,孩子一旦近视,近视度数会逐年增长与是否配戴眼睛不是主要相关。不要让眼镜背了身体自然发育的黑锅。2,远视度数超过生理值的孩子可以选择戴镜,不要担心戴镜远视度数会加深。身体发育会远视下降的。戴镜有利于视觉发育。3,散光的孩子不要过于紧张,一般和天生发育相关,随年龄增长部分有变小的趋势。如果需要戴镜不要犹豫,以更加有利于视觉发育,预防近视为第一要素的出发点去思维。最后,祝愿我们的宝贝们都能好好爱护眼睛,长大了,能有不错的视觉表现。本文系唐琰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。